Укажите, как мы можем к Вам обращаться.

Укажите Ваш телефон в формате (XXX)XXX-XX-XX Это позволит нашему оператору оперативно связаться с Вами.

Здесь Вы можете указать конкретного врача, специализацию или отделение в которое хотите записаться. Например - "хирург".

Укажите желаемую дату Вашего визита, чтобы оператор сразу проверил возможность записи.